ВІЛ-інфекція і вагітність
Профілактика перинатальної трансмісії ВІЛ. Тактика ведення вагітності, пологів та післяпологового періоду.
Професор М.В. Медведєв · Кафедра акушерства та гінекології, Дніпровський державний медичний університет
План лекції
01
Епідеміологія ВІЛ у світі та в Україні
02
Етіологія, патогенез, класифікація
03
Вплив ВІЛ на вагітність та вагітності на ВІЛ
04
Шляхи перинатальної трансмісії та фактори ризику
05
Скринінг та діагностика ВІЛ у вагітних
06
АРТ під час вагітності та ведення пологів
07
Постнатальна профілактика, годування, прегравідарна підготовка
08
Правові та етичні аспекти
Актуальність проблеми
ВІЛ-інфекція залишається однією з найбільш значущих медико-соціальних проблем глобального масштабу. Акушерсько-гінекологічна служба відіграє ключову роль у розриві ланцюга вертикальної трансмісії вірусу — саме від дій акушера-гінеколога залежить, чи народиться дитина здоровою.
Без інтервенції
Ризик вертикальної трансмісії: 15–45%
З програмами PMTCT
Ризик знижується до менше ніж 1–2% у країнах з ефективними програмами. В умовах воєнного стану в Україні доступ до медичної допомоги ускладнений, що потребує особливої уваги.
Глобальна епідеміологія ВІЛ
Дані UNAIDS/WHO, 2024
41M
Живуть з ВІЛ
Станом на кінець 2024 року у світі
1.3M
Нових випадків
Серед дорослих за рік
120K
Дітей до 5 років
Нових випадків інфікування за рік
40%
Зниження інфікувань
З 2010 року
Смертність від СНІДу знизилася на 70% порівняно з піком 2004 року. Охоплення програмами PMTCT глобально перевищує 80%, проте в окремих регіонах Африки та Східної Європи залишаються значні прогалини. Ціль «покласти край епідемії СНІДу до 2030 року» потребує суттєвого прискорення зусиль.
Епідеміологія ВІЛ в Україні
Україна залишається країною з найвищою поширеністю ВІЛ-інфекції в Європейському регіоні. За даними ЦГЗ, щомісяця у 2025 році реєструвалося 600–700 нових випадків ВІЛ-інфекції. Кумулятивна кількість зареєстрованих осіб, які живуть з ВІЛ, перевищує 130 000.
Приблизно у 49–50% ВІЛ-позитивних вагітних жінок ВІЛ-статус виявляється вперше саме під час вагітності, пологів або після пологів — що підкреслює критичну важливість пренатального скринінгу.
Умови повномасштабної війни створюють додаткові ризики: переміщення, руйнування інфраструктури, перебої з постачанням препаратів, психологічна травма та зниження прихильності до лікування.
Етіологія: вірус імунодефіциту людини
Типи ВІЛ
- ВІЛ-1 — домінує глобально, найпоширеніший в Україні
- ВІЛ-2 — переважно Західна Африка, менш вірулентний, нижча швидкість вертикальної трансмісії
Структура віріону
- Глікопротеїни gp120 (зв'язування з CD4) та gp41 (злиття з клітиною)
- Капсидний білок p24 — основний маркер вірусного антигену
- Ферменти: зворотна транскриптаза, інтеграза, протеаза — мішені для АРВ-препаратів
Мішені вірусу
- CD4+ Т-лімфоцити
- Макрофаги
- Дендритні клітини
- Мікроглія ЦНС
Прогресивне виснаження пулу CD4+ клітин призводить до імунодефіциту.
Патогенез ВІЛ-інфекції
Кожен етап життєвого циклу ВІЛ є точкою прикладання антиретровірусних препаратів — що принципово важливо для розуміння фармакотерапії.
Клінічна класифікація ВІЛ-інфекції
Клінічні стадії ВООЗ
1
Стадія I
Безсимптомна
2
Стадія II
Помірні прояви: оперізувальний герпес, рецидивні респіраторні інфекції
3
Стадія III
Виражені прояви: хронічна діарея, оральний кандидоз, тяжка пневмонія
4
Стадія IV
СНІД: пневмоцистна пневмонія, токсоплазмоз, саркома Капоші, ВІЛ-енцефалопатія
Класифікація CDC (за CD4+)
Стадія 1
CD4 ≥500 кл/мкл
Стадія 2
CD4 200–499 кл/мкл
Стадія 3 (СНІД)
CD4 <200 кл/мкл або СНІД-індикаторні захворювання
Шляхи передачі ВІЛ. Вертикальна трансмісія
Антенатальна (~20–25%)
Переважно в III триместрі: трансплацентарне проникнення, мікроушкодження плаценти, хоріоамніоніт
Інтранатальна (~60–75%)
Основний шлях: контакт плода з кров'ю та секретами пологових шляхів, мікротрансфузії під час скорочень матки
Постнатальна (~10–20%)
Грудне вигодовування без АРТ при тривалому годуванні
Фактори ризику вертикальної трансмісії
Материнські фактори
- Високе вірусне навантаження — найвагоміший фактор
- CD4+ <200 кл/мкл; клінічний СНІД
- Гостра ВІЛ-інфекція під час вагітності
- Ко-інфекція (гепатити В/С, ІПСШ)
- Відсутність або пізній початок АРТ
Акушерські фактори
- Безводний проміжок >4 годин
- Інвазивні процедури (амніоцентез, скальп-електрод)
- Хоріоамніоніт, передчасні пологи
- Штучне розкриття плодових оболонок
Фактори з боку плода
- Недоношеність
- Низька маса тіла
- Пошкодження шкіри та слизових оболонок
Вплив ВІЛ на перебіг вагітності
При адекватній АРТ
Перебіг вагітності суттєво не відрізняється від загальної популяції. Після пологів може спостерігатися відновлення рівня CD4+.
Без лікування або при вираженому імунодефіциті
- Передчасні пологи та розрив плодових оболонок
- Затримка росту плода, мертвонародження
- Опортуністичні інфекції у матері
- Бактеріальний вагіноз та хоріоамніоніт
Вагітність супроводжується помірною імуносупресією, проте при ефективній АРТ це не прискорює прогресування ВІЛ.
Скринінг та діагностика ВІЛ у вагітних
Тестування на ВІЛ пропонується всім вагітним за принципом opt-out (тестування за замовчуванням з можливістю відмови).
1
I триместр
Перше тестування при першому зверненні (якомога раніше)
2
28–32 тижні
Повторне тестування у III триместрі
3
Під час пологів
Екстрений експрес-тест, якщо статус невідомий
При гострій ВІЛ-інфекції під час вагітності — найвищий ризик трансмісії через надзвичайно високе ВН та відсутність антитіл. При факторах ризику та негативному ІФА — розглянути ПЛР-тестування.
Обстеження ВІЛ-позитивної вагітної
Вірусологія та імунологія
- Вірусне навантаження (ВН) — при постановці, після початку АРТ, на 34–36 тижні
- CD4+ лімфоцити
- Тест на резистентність (генотипування) перед початком АРТ
Інфекційний скринінг
- ІПСШ (сифіліс, гонорея, хламідіоз, трихомоніаз)
- Гепатити В і С; туберкульоз
- Токсоплазмоз, ЦМВ
Загальноклінічні
- Загальний аналіз крові, біохімія
- Функція нирок і печінки
- Мазок на цитологію шийки матки (ВІЛ — фактор ризику неоплазії)
АРТ під час вагітності: принципи
Подвійна мета АРТ
- Лікування матері — збереження її здоров'я
- Профілактика трансмісії — зниження ВН до невизначуваного рівня
Ключові принципи
- Розпочинати якнайшвидше, не очікуючи генотипування (рівень доказовості AI)
- Мета — ВН <50 копій/мл до пологів
- Жінкам на ефективній АРТ — продовжувати лікування
- Вибір препаратів: ефективність, безпека для плода, фармакокінетика, зручність прийому
Рекомендовані режими АРТ під час вагітності
NIH Perinatal Guidelines, оновлення 2025–2026
Переважний режим 1
DTG + (TDF або TAF) + (FTC або 3TC)
Найшвидше зниження ВН (~2 log₁₀ за 2 тижні), висока бар'єрна стійкість
Переважний режим 2
BIC/TAF/FTC (Біктарві) — єдина таблетка 1 раз на добу
Висока супресія вірусу, покращена прихильність
Альтернативний режим
DRV/r + 2 НІЗТ — двічі на добу під час вагітності
Переважний при попередньому застосуванні CAB-LA як PrEP
Обґрунтування вибору INSTI: найшвидше зниження ВН, висока бар'єрна стійкість до резистентності, добра переносимість, зручність прийому (одна таблетка на добу).
Долутегравір у вагітності: дані щодо безпеки
Початкова настороженість
Ботсванське дослідження Tsepamo (2018) виявило підвищений ризик дефектів нервової трубки при зачатті на тлі DTG: 0,3% проти 0,1%.
Сучасна позиція (2025–2026)
Масштабні дослідження (DolPHIN-2, IMPAACT 2010/VESTED) підтвердили: абсолютний ризик надзвичайно низький і порівнянний з іншими АРВ-препаратами. DTG визнано переважним препаратом у вагітності, включно з I триместром.
Рекомендується призначення фолієвої кислоти всім жінкам репродуктивного віку, які отримують DTG.
Біктегравір у вагітності: нові дані
Біктегравір (BIC), компонент фіксованої комбінації BIC/TAF/FTC (Біктарві), включений до переважних режимів у 2025 році.
Фармакокінетика
Рівні BIC у II та III триместрах нижчі, ніж у невагітних, але залишаються вище ефективної концентрації (EC95).
Безпека
Три когортних дослідження (загалом 485 новонароджених) не виявили несприятливих перинатальних наслідків.
Перевага
Єдина таблетка одноразово на добу — покращує прихильність до лікування. Висока супресія вірусу підтверджена.
Пізнє звернення: початок АРТ у III триместрі
При пізньому зверненні (після 28 тижнів) критично важливе швидке зниження ВН. Інгібітори інтегрази мають перевагу завдяки найшвидшому початку дії.
DolPHIN-2 (268 жінок, медіана 31 тиждень)
DTG: 74,1% досягли ВН <50 копій/мл до пологів за 4,1 тижня
EFV: 42,7% за 12,1 тижня
EFV: 42,7% за 12,1 тижня
IMPAACT 1081 (RAL vs EFV)
RAL: 94% досягли ВН <200 копій/мл за 8 днів
EFV: 84% за 15 днів
EFV: 84% за 15 днів
DTG — переважний, ралтегравір (RAL) — альтернативний при пізньому зверненні. BIC також може застосовуватись.
Тактика ведення пологів: метод розродження
Інтранатальна профілактика: внутрішньовенний зидовудін
Показання до в/в ZDV
- ВН >1000 копій/мл напередодні пологів
- Невідоме ВН напередодні пологів
- ВІЛ-статус вперше встановлений під час пологів
- Сумнівна прихильність до АРТ
Режим введення
- Навантажувальна доза: 2 мг/кг в/в протягом 1 години
- Підтримуюча доза: 1 мг/кг/год до народження дитини
- Починати за 3 години до планового КР або з початку пологів
При стабільній супресії ВН (<50 копій/мл) та добрій прихильності — в/в ZDV не обов'язковий; продовжувати пероральний режим АРТ.
Інтранатальний менеджмент: загальні принципи
Під час пологів слід уникати рутинних інвазивних процедур, що підвищують ризик контакту плода з материнською кров'ю.
Уникати амніотомії
Розрив плодових оболонок — лише за чіткими акушерськими показаннями
Не накладати скальп-електрод
Забір крові з передлежачої частини — протипоказаний
Мінімізувати безводний проміжок
Вакуум-екстракцію та акушерські щипці — уникати за можливістю
Захист персоналу
Подвійні рукавички, захист очей — стандартний протокол
Постнатальна профілактика: новонароджений
Усі новонароджені від ВІЛ-позитивних матерів повинні отримати АРВ-профілактику протягом перших 6 годин після народження.
Низький ризик
Мати отримувала АРТ, ВН <50 копій/мл
ZDV перорально 2–6 тижнів, або NVP 6 тижнів
Високий ризик
Мати без АРТ, ВН >50 копій/мл, невідоме ВН, гостра ВІЛ-інфекція
ZDV + 3TC + NVP (або RAL) — 6 тижнів
Діагностика у новонародженого: ПЛР на ДНК/РНК ВІЛ (не ІФА! — материнські антитіла циркулюють до 18 місяців). Терміни: при народженні (при високому ризику), 2–4 тижні, 4–6 тижнів, 4–6 місяців, серологія у 15–18 місяців.
Годування новонародженого
Україна та країни з високим доходом
Рекомендоване штучне вигодовування адаптованими молочними сумішами. Грудне вигодовування не рекомендоване. Безкоштовне забезпечення сумішами.
Оновлені підходи (BHIVA 2025, CDC, NIH)
При стабільній супресії ВН ризик трансмісії через грудне молоко <1% (але не нульовий). Підтримується «спільне прийняття рішень». При виборі грудного вигодовування — щомісячний моніторинг ВН та АРВ-профілактика немовляти.
Країни з обмеженими ресурсами (ВООЗ)
Грудне вигодовування на тлі АРТ рекомендоване 12–24 місяці — ризик кишкових інфекцій перевищує ризик ВІЛ-трансмісії.
Категорично заборонене змішане вигодовування (грудне молоко + суміші одночасно) — найвищий ризик трансмісії через пошкодження слизової кишечника немовляти.
Прегравідарна підготовка ВІЛ-позитивних жінок
Планування вагітності у ВІЛ-позитивних жінок є оптимальним підходом.
Медична підготовка
- Оцінка CD4, ВН; оптимізація АРТ до зачаття
- Досягнення стійкої супресії (<50 копій/мл)
- Скринінг та лікування ІПСШ і коморбідних станів
- Фолієва кислота ≥400 мкг/добу
Серодискордантні пари
- U=U — при невизначуваному ВН ризик статевої передачі фактично нуль
- PrEP для ВІЛ-негативного партнера
- Допоміжні репродуктивні технології за показаннями
Психологічна підтримка
- Консультування та психологічна підтримка
- Перегляд потенційно тератогенних препаратів
Серодискордантні пари та зачаття
U=U — Undetectable = Untransmittable: при стійко невизначуваному ВН на АРТ ризик статевої передачі ВІЛ становить фактично нуль (дослідження PARTNER 1 і 2, HPTN 052).
ВІЛ-позитивна жінка
- Оптимізація АРТ до невизначуваного ВН
- Природне зачаття є безпечним при U=U
ВІЛ-позитивний чоловік
- АРТ до невизначуваного ВН
- За потреби — PrEP для жінки
- Альтернатива: промивання сперми та інсемінація
- ДРТ (ЕКЗ/ІКСІ) за наявності інших показань
Спостереження ВІЛ-позитивних вагітних: алгоритм
Опортуністичні інфекції та вагітність
CD4 <200 кл/мкл
Профілактика пневмоцистної пневмонії — ко-тримоксазол (безпечний у вагітності)
CD4 <100 кл/мкл
Профілактика токсоплазмозу (ко-тримоксазол); моніторинг ЦМВ-інфекції
Туберкульоз
Скринінг на ТБ обов'язковий для всіх ВІЛ-позитивних вагітних (Україна — країна з високою поширеністю ТБ). Лікування ТБ сумісне з вагітністю, але потребує уваги до взаємодій з АРВ-препаратами.
Лікарські взаємодії та особливості фармакокінетики
Фізіологічні зміни під час вагітності
- Збільшення об'єму розподілу
- Підвищення ниркового кліренсу
- Зміни активності ферментів печінки (CYP450)
- Зміни зв'язування з білками плазми
Це може призводити до зниження концентрації деяких АРВ-препаратів.
Критично важливі взаємодії
- DRV/r — тільки двічі на добу під час вагітності
- BIC — рівні знижені в II–III триместрах, але вище EC95
- EFV — вилучений з переважних режимів
- Уникати взаємодій з антацидами та препаратами заліза (для INSTI — розділяти прийом)
Правові та етичні аспекти
Права пацієнтки
- Тестування — добровільно, за інформованою згодою
- Збереження лікарської таємниці та конфіденційності
- Повне право на материнство
- Дискримінація за ВІЛ-статусом заборонена законодавством
Обов'язки лікаря
- Інформування про ризики та методи їх зниження
- Забезпечення доступу до АРТ
- Підтримка прихильності до лікування
- Атмосфера довіри та відсутності стигматизації
Результати впровадження PMTCT: чого ми досягли
15–45%
Без інтервенції
Ризик вертикальної трансмісії
2–5%
Лише АРТ матері
Ризик знижується суттєво
<2%
Повний комплекс PMTCT
АРТ + КР + АРВ-профілактика новонародженого + штучне вигодовування
Кілька країн досягли статусу елімінації вертикальної трансмісії ВІЛ (за критеріями ВООЗ): Куба (2015), Таїланд (2016), Малайзія (2018) та інші. Ціль ВООЗ: <2% при штучному та <5% при грудному вигодовуванні.
Особливості в умовах воєнного стану в Україні
Виклики для PMTCT-програм
- Переміщення пацієнтів та втрата зв'язку з медзакладами
- Перебої у постачанні АРВ-препаратів та тест-систем
- Знищення лабораторної інфраструктури
- Психологічна травма, зниження прихильності
- Збільшення частки пізніх звернень
- Сексуальне насильство як фактор ризику
Рекомендації
- Запаси АРВ-препаратів «на руки» — мінімум на 3 місяці
- Система міжрегіональної маршрутизації пацієнтів
- Інтеграція PMTCT-послуг до гуманітарної допомоги
- Телемедичне консультування
Клінічний випадок (для обговорення)
Жінка, 28 років, перша вагітність, 32 тижні. Звернулася на облік вперше. Швидкий тест на ВІЛ — позитивний, підтверджений ІФА. ВН — 45 000 копій/мл. CD4 — 320 кл/мкл. Скарг немає.
1
Яку АРТ розпочати?
Негайно: DTG + TDF/FTC або BIC/TAF/FTC. Контроль ВН через 2–4 тижні.
2
Тактика пологів?
Якщо ВН не знизилося до <1000 копій/мл до 36–38 тижнів — плановий КР на 38 тижні + в/в ZDV. Якщо ВН <1000 — вагінальні пологи можливі.
3
Профілактика новонародженого?
Трьохкомпонентна АРВ-профілактика (високий ризик). Штучне вигодовування.
Ключові положення для запам'ятовування
01
Тестування — усім вагітним, двічі (I та III триместри), opt-out
02
АРТ розпочинати якнайшвидше, не очікуючи генотипування
03
Переважні режими — INSTI-базовані (DTG або BIC) + 2 НІЗТ
04
Мета — ВН <50 копій/мл до пологів
05
Плановий КР — при ВН >1000 копій/мл або невідомому ВН (38 тижнів)
06
В/в ZDV — при ВН >1000, невідомому ВН або діагнозі під час пологів
07
АРВ-профілактика новонародженого — протягом перших 6 годин, режим залежно від ризику
08
Штучне вигодовування — стандарт у країнах з доступом до безпечних сумішей
09
Жінка з ВІЛ має право на материнство — наше завдання зробити його безпечним
10
U=U — невизначуваний = непередаваний
Нормативна база та рекомендовані джерела
Нормативна база України
- Наказ МОЗ №916 від 03.06.2025
«Стандарт медичної допомоги “ВІЛ-інфекція”»
- Наказ МОЗ №449 від 16.05.2016
«Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини»
- Наказ МОЗ №2103 від 16.12.2024
«Постконтактна профілактика ВІЛ»
- Наказ МОЗ №1437 від 09.08.2022
«Скринінг вагітності»
Міжнародні рекомендації
- NIH Perinatal HIV Clinical Guidelines (оновлення 2025–2026)
- BHIVA Guidelines on HIV in Pregnancy and Postpartum (2025)
- WHO Consolidated Guidelines on HIV Prevention, Treatment and Care
- ACOG Committee Opinion No. 751
Онлайн-ресурси
«Кожна дитина має право народитися вільною від ВІЛ. Це досяжна мета — і відповідальність за її реалізацію лежить на кожному з нас»
Професор М.В. Медведєв · Кафедра акушерства та гінекології, ДДМУ
Глосарій скорочень
Цей розділ містить пояснення основних скорочень, які використовувалися у презентації для кращого розуміння ключових термінів.
Скорочення
- ВІЛ: Вірус імунодефіциту людини
- АРТ: Антиретровірусна терапія
- ВН: Вірусне навантаження
- CD4: Кількість CD4+ Т-лімфоцитів
- ПМТВ: Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини
- АРВ: Антиретровірусний препарат
- ЗДВ: Зидовудин
- ДТГ: Долутегравір
- БІК: Біктегравір
- НІЗТ: Нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази
Значення
- ІНСІ: Інгібітори інтегрази
- ТДФ/ФТЦ: Тенофовір дизопроксилу фумарат/Емтрицитабін
- ТАФ/ФТЦ: Тенофовір алафенамід/Емтрицитабін
- У=У: Невизначуваний = Непередаваний
- ПрЕП: Доконтактна профілактика ВІЛ
- ТБ: Туберкульоз
- ІФА: Імуноферментний аналіз
- ДРТ: Допоміжні репродуктивні технології
- МОЗ: Міністерство охорони здоров'я
- ВООЗ: Всесвітня організація охорони здоров'я
Глосарій англомовних скорочень
Цей розділ пояснює основні англомовні скорочення, що використовуються в міжнародних рекомендаціях та літературі, для кращого розуміння теми.
Скорочення
- HIV: Human Immunodeficiency Virus
- ART: Antiretroviral Therapy
- PMTCT: Prevention of Mother-to-Child Transmission
- VL: Viral Load
- CD4: Cluster of Differentiation 4 (T-helper lymphocytes)
- ARV: Antiretroviral
- INSTI: Integrase Strand Transfer Inhibitor
- NRTIs: Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors
- U=U: Undetectable = Untransmittable
Значення
- PrEP: Pre-Exposure Prophylaxis
- TB: Tuberculosis
- WHO: World Health Organization
- NIH: National Institutes of Health (US)
- ACOG: American College of Obstetricians and Gynecologists (US)
- EIA: Enzyme Immunoassay
- HAART: Highly Active Antiretroviral Therapy
- MTCT: Mother-to-Child Transmission
- TAF/FTC: Tenofovir Alafenamide/Emtricitabine